Es sabido que la Responsabilidad de los Médicos (R.P.M.), extensible a todo el accionar humano, implica el compromiso en todas y cada una de sus acciones para con si y para terceros en sus intentos de vivir la vida. Y es así que todas las actitudes del hombre contienen una intencionalidad, en más o en menos, de llegar a un fin.
A través de los siglos el hombre ha intentado llegar a las perfecciones que le han sido vedadas por su condición falible. Ello motivó y motiva reconocimiento y rechazo de aquellos que, sólo observando, se han constituido en jueces, autorizados o no, de sus acciones y que como estímulo ofreno, nos han llevado al desarrollo sociocultural y científico que hoy padecemos y disfrutamos.
Los numerosos avances tecnológicos proponen una especialización cuasi puntual que olvida lo genérico. Los individualismos han hecho que lo interdisciplinario lleve a que aquellos sean objetados no siempre con fundamento.
El médico, por su vocación y entrenamiento, centraliza sus acciones en el paciente y en la enfermedad sin darse cuenta que los tiempos económicos han hecho que por detrás y a la espera, se hallan numerosas expectativas de terceros, muchas veces difíciles de sortear.
Recordemos que los que juzgarán el accionar médico no lo son. Son abogados que manejan una terminología y conceptos sobre el tema desconocidos para nosotros. Las grandes verdades médicas no son siempre acompañadas por una sentencia esperable por el médico. Se debe tratar de comprender cómo piensan los jueces y de esa manera evitar ser blanco de los que lucran con la actividad médica.
No pretendemos enseñar Derecho, pero trataremos de hacer en un solo trabajo un resumen que integre los diferentes conceptos que hacen nuestro accionar diario como médicos. Trataremos de que estos conocimientos sirvan para comprender, aunque sea en su mínima expresión, los riesgos que el segundo milenio ha traído a los que ejercemos nuestra tarea con una pasión mal controlada.
Hablaremos de lo genérico evitando particularizar (R.P.M. en los fueros, R.P.M. de los peritos). Sólo haremos una síntesis sobre Consentimiento Informado (C.I.)
El presente trabajo no pretende confeccionar un normativo esquemático para todas las actividades profesionales ni reemplazar reglas ya asignadas a los diferentes estamentos de la cultura médica. Pero sí intentamos compilar algunos elementos en un solo contexto que pueda ser consultado sin necesidad de grandes y prolíficos tratados que han, hasta la fecha, profundizado sobre el tema de la Responsabilidad Profesional de los Médicos (R.P.M.).
De seguir en la tesitura de enjuiciar todo sin discriminar si existe fundamento o no hará que los médicos se comprometan cada vez menos en los casos de riesgo. La enfermedad se verá desatendida y ello debemos evitarlo.
a. Deontología Médica: Es el estudio de las obligaciones y deberes, de todo aquél que desarrolla una actividad relacionada con el arte de curar y se halla comprendido en ella.
Aspectos: (2)
1. Ético: Tiene que ver con los problemas morales que se les plantean al estudiante y al médico. En este último es importante resaltar el trato de los enfermos, conducta interprofesional, experimentación humana y delito de genocidio y actitud donde se debe actuar como juez de colegas demandados.
2. Gremial. Actualmente ha sido absorbido por la ideología médica. Se ocupa de los aspectos económicos. Incluye clase médica, gremio médico, sindicato médico. Se ocupa e carrera médico – hospitalaria, incompatibilidades del ejercicio médico, leyes de previsión, socialización de la medicina.
3. Deontología Médica Universitaria. Se ocupa de los deberes derechos de estudiantes y docentes entre si, en relación de la institución y a los pacientes que deben atender en las cátedras y hospitales escuela. Anteriormente a estas épocas velaban por las leyes de ejercicio profesional. (2)
4. Deontología Médica Jurídica. Denominada clásicamente como Jurisprudencia Médica. Fija normas para el ejercicio de las Medicina.
Ø Código de Ética Médica: fija las normas que rigen el ejercicio profesional de los que se dedican al arte de curar (médicos, odontólogos, obstétricas).
Ø Colegios Médicos: Tienen personería jurídica. Persigue fines comunes superiores a los privados.
Ø Corporaciones: Tiene por fin un interés público.
Todas deben velar por el cumplimiento de la Deontología Médica.
Ø Gremio Médico: Se refiere a todos los trabajadores de "igual clase" que desarrollan la actividad, en especial los nucleados para defender los intereses económicos y mantener y mejorar el nivel ético de la profesión. Se ajustan, en su ejercicio, a la carta médica.
Ø Clase Médica: referida a los que en conjunto ejercen la medicina y su rol en la Sociedad.
Ø Sindicatos Médicos: Busca ocuparse de la creación de sociedades de previsión y seguros para el ejercicio profesional. El futuro presenta como principal problema la cuestión del seguro nacional de salud. (2)
b. Culpa Civil: Ante una falta más o menos grave cometida voluntariamente y a sabiendas se refiere a una compensación por medio de un resarcimiento patrimonial. A veces las Instituciones llevan parte de la responsabilidad. No implica intención de dañar sino el efecto puntual de que el daño se ha producido. El acusado puede ser eximido en el fuero penal.
c. Culpa Profesional: Coincidentemente con el punto anterior se acota el alcance al ejercicio de las diferentes profesiones y a los yerros que su ejercicio ha producido.
d. Responsabilidad Civil: Es el cargo u obligación moral que resulta para uno del posible yerro en cosa o asunto determinado. Es obligación de reparar y satisfacer de una culpa o de otra causa legal. Implica la responsabilidad de responder de los propios actos.
e. Responsabilidad Profesional: Es la condición fundamental para el ejercicio de la actividad para la que ha sido capacitado y cuya incorrecta aplicación lo coloca en la obligación de responder ante la justicia por el correspondiente reproche que ésta le formule.
f. Daño: Es el efecto de dañar. Su concepto es causar perjuicio, dolor o molestia.
g. Dolo: Es el acto o hecho que implica la voluntad o intención de producir un daño.
h. Negligencia: Descuido, omisión o falta de aplicación en una tarea donde que nos hemos comprometido realizar. Implica abandono, desidia, dejadez. (18)
i. Impericia: Realizar una tarea con inhabilidad o ineptitud. Implica falta de conocimiento, talento o instrucción. También falta de capacidad o aptitud. (18)
j. Imprudencia: Se carece de una de las cuatro virtudes cardinales.
Consiste en no discernir y no distinguir lo que es bueno o malo para seguirlo o huir de ello. (18)
· Civil: Se encuadra dentro del concepto de responsabilidad común a todos los individuos. Si se daña se debe reparar. Afecta al Patrimonio.
· Penal: Afecta a las personas. La pena que se aplica es la Prisión.
· Administrativa: No tiene nada que ver con las dos anteriores responsabilidades. La pena que se aplica es el Apercibimiento o la Inhabilitación.
Culposo: No hay intención de producir daño. Son los analizados y de los que se acusa al médico, incluso en los casos h), i) y j) de las definiciones.
Doloso: Hay intención de producir un daño
CONTRACTUAL: Hay algo pactado entre el Médico y el Paciente. Se realiza en todas las prácticas a requerimiento del paciente. Muchas veces conviene imponer este punto de vista frente a posibles demandas. (8)
· "La Responsabilidad de los Médicos es de carácter contractual, sin que obste a ello el hecho de que el paciente no haya contratado directamente sus servicios, ni que éstos fueren gratuitos".
· "La Responsabilidad del Médico es de origen contractual, mientras no existan matices dolosos que encuadren en los actos ilícitos, y responde frente al enfermo en mérito a lo dispuesto por el CC –
· "El Médico a quien se le requiere la prestación de servicios profesionales es responsable por las consecuencias dañosas que derivaran de la mala realización de esta labor. Se trata de una responsabilidad contractual que queda comprometida si el paciente demuestra la culpa en la realización de la atención médica prestada y, así mismo, la existencia del daño que le hubiera sobrevenido a causa de ese hecho".
NO CONTRACTUAL: Por ejemplo asistencia a un paciente inconsciente en ruta luego de un accidente de Tránsito. Mal pudo si estaba inconsciente prestar su aprobación. No habría contrato. Sería similar a la atención de un psicótico o un suicida.
a. Obligación de Medios: El médico se halla obligado a poner todo su empeño, conocimientos y técnicas a su alcance para recuperar la salud perdida. Su obligación principal es cuidar al paciente. Los métodos de prevención y profilaxis (vacunación, estudios pre operatorios, evitar interacciones medicamentosas nocivas, etc.) serán su prioridad y a ello tenderán la investigación, todos los planes de salud, y la práctica médica diaria. Ninguno está exento a este cuidado. A posteriori si puede, curar al enfermo.
b. Obligación de Resultados: El ejemplo clásico es la Cirugía Estética. Otros son Anatomía Patológica, Laboratorio y Radiología. En estos rubros (Especialidades) se promete un resultado concreto.
Se basa en dos columnas indisolubles y paralelas donde la aplicación de una no niega ni excluye la total aplicación de la otra.
Necio sería olvidar que una buena relación médico – paciente evita la mayoría de los cuestionamientos del enfermo a las terapias por recibir o recibidas. El paciente (incluso el menos letrado) exige saber.
A veces pide informes parciales, a veces solicita detalles y numerosas aclaraciones a sus dudas. Muchos de sus miedos demandan de nuestra comprensión y apoyo. No basta con que le digamos lo que tiene y lo que haremos (o hemos decidido hacer) sino que espera nuestra comprensión. En algunos casos le interesa nuestra "complicidad" o nuestra prudencia en el informe a sus familiares. A veces son éstos los que solicitan nuestro silencio. Cada enfermo es un individuo, una persona no comparable a otra, cada cual requiere una atención personalizada de su enfermedad y siempre demanda que ella sea integral.
Lo físico le importa, pero también las posibles consecuencias de nuestro accionar u omisión. Su presente y su futuro se hacen visibles en cada consulta médica. Su mente rechaza o acepta el mal que lo aqueja, no reacciona como quiere, sino que lo hace como puede y no siempre colaborando con las necesidades de su búsqueda de ayuda en su relación con nosotros.
Muchas veces escapa consciente o no en un estado de inseguridad e indefensión simulando una convicción que lejos está de sentir.
Sus pedidos de ayuda pueden ser enmascarados bajo una actitud de dudosa expectativa, pueden cuestionar lo incuestionable. Siempre existe una pregunta latente: ¿por qué a mí? En nosotros están para él todas las respuestas, nos exige convicción y claridad en ellas.
Habiendo pasado la época del "paternalismo" y dominio médico nos encontramos en la etapa de todos los ¿porqué?. La falta de respuestas adecuadas nos acerca a la demanda oral y/o legal que tratamos de evitar.
Un paciente que ha demandado una vez nunca más confía en ningún médico y se halla expuesto al abandono, la angustia y su futuro es realmente dramático. Se rige por el "nunca más" o el "nada más" y su desilusión hacia la vida misma lo lleva a actitudes que todos los días lo deterioran un poco más.
La escritura no reemplaza los actos médicos correctos.
Es un documento con valor médico legal. Debemos priorizar aspectos formales y asistenciales.
Puede parecer reiterativo pero aquél que va a juzgarlo no será otro colega sino un juez. Debemos adaptar las exigencias a su forma de ver las cosas. No habrá brechas en la confección de la H.C. que den lugar a dudas. Una de las primeras acciones que se ordenan es el secuestro de la H.C. con el objeto de sorprender y encontrar error u omisión que sirva a la causa. La H.C. es considerada un punto flaco del accionar médico al que se debe atacar.
Si bien no será garantía de
"buen ejercicio" su correcta confección será de acertada intencionalidad y demostrará la dedicación de todo el equipo médico que puede encontrarse cuestionado.
Sabemos que escribir es, muchas veces, un esfuerzo mayor que la prestación médica misma.
Varios son los recaudos que deberemos adoptar, algunos de ellos son:
11. Conductas Generales: (Código Penal - Capítulo 3)
· Confirmar la identidad del paciente: En ciertas circunstancias el enfermo puede simular una identidad que no es la suya y que la ley cuestiona. (Delincuentes, los que buscan beneficiarse por una cobertura social a la que no pertenecen).
Y también hemos sido testigos presenciales de incisiones quirúrgicas fuera de la región quirúrgica que debía ser realizada al confundirse la región topográfica (incisión de Mc Burney para intervenir un paciente portador de una Hernia Inguinal Izquierda).
En una oportunidad más grave se confundió el enfermo y el sexo: paciente ingresado de sexo masculino para ser intervenido por una litiasis vesicular no complicada. Paciente omitido: mujer de 42 años portadora de eventración medina supraumbilical. En ambos casos se vitó la demanda por una buena relación médico – paciente y justificativos que conformaron a los pacientes. Pero el error existió y si se hubiera demandado ambas hubieran condenado a los involucrados. Sin lugar a dudas.
· Será contemporánea a los hechos evitando posponer su redacción (en los casos en que sea posible), solo es aceptable su confección a posteriori cuando la gravedad o urgencia en la atención médica lo justifique.
· Hecha y firmada por él o por los médicos tratantes: Es muy común delegar en ayudantes no autorizados (estudiantes, auxiliares, secretarias, etc.) la confección de la historia clínica y otra documentación (órdenes de estudios complementarios, recetas, etc.) por partes de los médicos para evitar "pérdidas de tiempo". Hemos visto desastres redactados por ellos. Si se diera la circunstancia de que por problemas de demanda llegaran a manos del Juez nos veríamos en un conflicto agregado de severa sanción. La firma implica identificar y el hacerse responsable de aquellos actos médicos que ha recibido el enfermo.
· Legible y sin tachaduras: Es común que los legos atribuyan a "letra de médico" lo ilegible y verdaderamente horroroso desde el punto de vista de lo lingüístico. Recomendamos que todos los escritos (incluso, por supuesto la Historia Clínica) sean confeccionados con letra clara que la Justicia pueda leer y sin tachaduras que puedan hacerle dudar de los contenidos.
· No escribir sobre lo escrito: Toda enmienda que se redacte en la H.C. y que no sea salvada puede dar lugar a dudas por parte de los legistas y mal predisponer ante una demanda.
· Coincidentemente con las anteriores se recomienda evitar borraduras que puedan pensar en ocultamiento de información.
· Los espacios en blanco harán pensar en que el profesional actuante se halla predispuesto a agregar datos a posteriori.
· Se evitarán los agregados en interlíneas por la posibilidad del supuesto de fraguar información.
· Se aclararán los errores de escritura con resaltadores u otro método usual. Escribir "ERROR" y aclarar lo que sea redactado mal es una buena idea.
· Las abreviaturas (S/P, HTA, URS u otros) harán que los Jueces y Abogados soliciten aclaraciones que no debe ser necesario hacer.
· Las hojas serán numeradas (foliadas): pensemos que como todo documento debe tener las seguridades para si y para terceros que eviten las posibilidades, aún las mínimas, de adulteración. (4)
· La Objetividad: será de buena norma tratar de evitar frases comunes como "compatible con", "parece ser", "impresiona como", etc.
· Traslado de H.C.: Hemos visto a través de nuestra carrera toda suerte de absurdos. Uno de ellos se producía en nuestro Hospital.
Un Servicio de Internación trasladaba parte de la H.C. al consultorio externo dejando en sala de internación solamente las indicaciones.
Con ello no confeccionaba ficha clínica de consultorio externo y "ahorraba tiempo". Era digno de ver a esos profesionales correr de lado en lado buscando los "diferentes pedazos" de H.C. para rearmar, ante un pedido de la justicia, un documento que nunca habría que haber "disecado" como se hizo. En la búsqueda recorrían camas, baños, armarios, sillas, etc. La H.C. nunca se completaba, los resultados fueron en varias oportunidades dolorosos, algunos con demandas en curso actualmente.
El traslado ser realizará en mano en caso de necesitar aclaraciones y retornará de ese modo al concluir el uso. En los ateneos anátomo clínicos el procedimiento será similar.
· Parte Quirúrgico (P.Q.): En contraposición con el punto anterior aconsejamos el traslado de la H.C. completa a quirófano junto al enfermo. El Anestesiólogo incorporará al concluir la intervención quirúrgica (I.Q.) el parte anestésico, los especialistas (no cirujanos) sus informes.
El Cirujano responsable redactará su informe donde constarán:
a. Hora de Inicio.
b. Hora de Finalización.
c. Nombre y Apellido del Paciente.
d. Edad.
e. Nº de H.C. (en nuestro Hospital se sigue el Tipo y Nº de Documento.
f. Informe detallado de la I.Q. sin abstracción de ningún momento quirúrgico.
Hemos visto P.Q. acotados a "cuatro palabras" que no sirvieron para aclarar nada. Ante la demanda y citado el cirujano, este debió declarar detalles que por el tiempo transcurrido no fueron ni completos ni claros, dejaron dudas a la justicia y fueron agravantes en el momento de la sentencia.
12. Conductas Específicas:
· Ingreso: Es común la omisión por parte del profesional que se hace cargo del ingreso la omisión de fecha y hora del mismo. No ha sido raro que un paciente ingresado en día y hora determinados haya presentado complicaciones y aún muerto en el curso del mismo día y que la falta algunos datos o la brusca complicación determinaran una demanda que ha sido difícil de enfrentar. Sin fecha de atención la asistencia de la emergencia ha dejado en aparente evidencia la falta de atención en ese día. Muy cerca se está de pagar una culpa que no se tiene.
En los primeros párrafos de la H.C. deberemos asentar todos los datos de relevancia, y aún los que no lo sean, del estado clínico del paciente en el momento en que tomamos el primer contacto con él. Sirva de ejemplos pacientes de sexo femenino que han inculpado a profesionales no previsores de atentados al pudor y de intentos de violación; estos casos son numerosos en la bibliografía.
· Obligación de Informar: El paciente que concurre a la consulta, el que recibe asistencia ambulatoria y el internado deben ser informados (obligación de informar) de sus dolencias y de todo dato de interés en relación a sus enfermedades y de los hallazgos cualquiera sea su magnitud. Toda la información obtenida por el médico (examen clínico, exámenes complementarios, intercon-sultas, etc.) deben ser conocidos por el paciente o por sus fami-liares (en caso de menores e inhábiles desde el punto de vista jurídico). Ello no evita que familias ansiosas o simplemente preocupadas por los padecimientos del enfermo soliciten información de los médicos tratantes. Pueden ser inestimables colaboradores, como así sostenedores en situaciones críticas y traumáticas. Padres, hijos, cónyuges y / o parejas serán de inestimable ayuda. (19)
No seremos selectivos al dar información; incluso en enfermos portadores de patologías tituladas vanales seremos explícitos, incluso hasta en los detalles y con palabras de fácil comprensión. (9)
Seremos prudentes en los casos graves y / o terminales. Una información dada en forma inapropiada puede desencadenar situaciones realmente desagradables e insolubles. (suicidios, abandono, depresión, etc.). Podemos ampararnos en el secreto médico (17)
Hay juicios por omisión de información y hay sentencias desfavorables a los médicos por esta causa, aunque no implica "mala praxis". (22)
· Las Interconsultas merecen una atención especial. Asentaremos en la H.C. día y hora de solicitadas y de efectuadas. Evitará omisiones en los datos devalor crítico y situaciones conflictivas que pueden determinar acciones legales u errores que se pueden soslayar con antelación a esas acciones.
· Anotaremos en la evolución, en la H.C. la respuesta del paciente al tratamiento con datos claros y concisos. No es necesario explayarse por demás, bastarán frases cortas que lo demuestren. Incluso la falta de respuesta a un tratamiento instituido servirá para evidenciar la honorabilidad de las intenciones del galeno.
· No debemos enjuiciar por escrito las conductas de los colegas que han asistido al enfermo. Todo el descrédito que ello implica para él sólo servirá deboomerang para con nosotros y para con todo el estamento médico. Ése seguramente ha sido uno de los orígenes de la gran cantidad de demandas y cuestionamientos legales que los médicos padecen y padecerán. (14) (15)
Para todas las diferencias que se presentan en la atención de las patologías los médicos contamos con un arma realmente importante: Los Ateneos Anátomo – Clínicos. Allí, a puertas cerradas, se expondrán las diferencias, se limarán las asperezas y se decidirán en conjunto las conductas a seguir.
Las "recorridas de sala" serán solamente informativas. Hemos presenciado huidas de enfermos en un Servicio Hospitalario luego de discusiones que no condujeron a nada, producidas entre colegas y frente a él a posteriori de ese "pase de sala".
· Consentimiento informado: Es una regla ética fundamental. Se ha ido implementando progresiva-mente. Incluye numerosos elementos jurídicos que hacen al tema motivo de un trabajo independiente al presente. Baste mencionar su origen en: La Constitución Nacional,
Convención de Derechos Humanos y Biomedicina etc. Y otros. (11) (12) (13)
Toda H.C. tiene entre sus hojas pro forma un escrito tipo. Ese escrito no tiene gran valor legal, no sirve a los fines aclaratorios que se han pretendido en su implementación.
Pero no hacerlo implica habitualmente una condena desfavorable.
Ese consentimiento, que bien fundamentado será útil, debe ser manuscrito por el médico tratante donde se aclarará diagnóstico, conducta terapéutica, riesgos y todo otro dato de importancia que al ingreso sirva de guía para el no médico y para el legista, en particular, en su aparente búsqueda de la verdad. Se podrán hacer aclaraciones, siempre de puño y letra del médico de los datos omitidos. Serán rubricados por el médico y por el paciente o familiar en los casos en que corresponda.
No disminuye en absoluto la responsabilidad del médico frente a actos de impericia, imprudencia o negligencia.
El uso de los datos de la H.C. así como sus estudios complementarios o la copia fotográfica de algún elemento considerado propiedad del enfermo debe ser autorizado por éste y por escrito.
· Custodia de la H.C.: No sirve para nada una Historia Clínica perfecta si en el momento de ser requerida no se encuentra. Una H.C. perdida le quita oportunidad de defensa al médico (al equipo) y entorpece la acción legal.
La custodia será compartida por el profesional tratante y la institución donde se han brindado las prestaciones. Ambos o la Sección Estadística y Archivo deberán conservar en guarda la H.C. durante 10 años. Luego de ese lapso de tiempo podrá ser conservada o destruida.
En el caso de asistencia ambulatoria en consultorio de una institución se procederá de igual forma.
En los consultorios privados la custodia será responsabilidad del profesional prestador y es su responsabilidad la guarda con iguales recaudos.
13. Propiedad de la Historia Clínica
A pesar de los hábitos y costumbres que han reglado por muchos años las conductas médicas y en los que la H.C. era casi un patrimonio exclusivo de los médicos tratantes hoy sabemos que la propiedad es exclusiva del enfermo (el paciente tiene todos los derechos sobre ella). Puede solicitar su lectura, puede pedir retirar la misma o una copia. Puede hacer estos pedidos por si o por terceros (debidamente autorizados) y no podemos ni debemos negarnos. A lo sumo podremos hacer fotocopia de la misma, en lo posible autenticada, para nuestro control y archivo, difiriendo la entrega el menor tiempo posible. Se entregará bajo firma para que, en caso de necesidad, podamos demostrar su entrega y pérdida (o suspensión temporaria) de guarda por nosotros y por la institución a la que pertenecemos. La entrega incluye toda la documentación que se encuentre adosada y formando parte de la H.C. (protocolos de laboratorio, placas radiográficas, estudios ecográficos, tomográficos, resonancias magnéticas, etc). Retendremos en nuestro poder el consentimiento informado o su copia autenticada para toda tramitación que debamos realizar. La entrega se realizará bajo firma del causante y en el escrito se asentarán todos los elementos entregados, número de folios, estudios, etc.
Ficha Ambulatoria
La Ficha de Consultorio Externo o H.C. ambulatoria está sometida a los mismos requisitos de la H.C. de internación. Hemos comprobado con desazón circunstancias de demanda a colegas que sólo habían redactado unas pocas líneas, poco claras y exageradamente concisas, en ella obviando su importancia y valor documental. Los legistas pudieron demostrar, al menos, falta de compromiso del profesional en consignar datos de asistencia, diagnóstico presuntivo y / o evolución en pacientes que portadores de patologías críticas evolucionaron en forma no favorable a pesar de nuestra convicción en la intenciona-lidad y honorabilidad de sus conductas.
Habitualmente confeccionada en una hoja NO foliada y sin copia asienta datos básicos de la atención recibida por el enfermo. Ello es un ERROR. Deberá ser un compendio acotado y fiel a todas las conductas terapéuticas a las que fue sometido el enfermo. Contará con un resumen del examen de ingreso y diagnóstico presuntivo en ese momento, estudios complementarios que acerca el enfermo al concurrir a la primera consulta y posteriores (todos estos datos están asentados en la H.C. ambulatoria), fecha de ingreso y egreso, estudios solicitados en internación y sus resultados, terapias instituidas, evolución y egreso (alta, traslado u óbito). Será firmada por el médico tratante y el jefe de área o servicio. Llevará sellos aclaratorios del/los profesionales y de la institución en la que ha recibo asistencia.
Los grandes avances tecnológicos han hecho que muchos médicos sean infalibles ante la opinión pública. No puede el lego comprender que pese a dichos avances en muchas patologías y cuadros signo - sintomatológicos sea difícil llegar a un diagnóstico. Por supuesto que tampoco entienden que con un diagnóstico correcto las terapias no lleven siempre a la misma evolución. Debemos hacer público permanentemente que no hay enfermedades sino enfermos, que a iguales conductas terapéuticas se puede responder con diferentes evoluciones. Para los pacientes, las complicaciones en la evolución muchas veces, son sinónimo de "mala praxis".
Desaparición del Médico de Familia: La relación médico – paciente se ha visto modificada a través de los tiempos. Se concurre a sanatorios y hospitales para consultar con el servicio de ... y no con "el doctor tal ..."
En algunos lugares, todavía, ese vínculo cuasi familiar con el "médico de cabecera" se mantiene ( pueblos de provincia), en esos casos la demanda prácticamente es imposible.
Algunos, algo mayores recordamos con nostalgia, la espera del médico de la familia: jofaina y jarra de cerámica preparados junto al jabón de tocador a estrenar, paño blanco, en lo posible de hilo, planchado y almidonado para auscultar al enfermo, la cuchara sopera para revisar a garganta, la cama con sábanas limpias, la habitación templada a estufa a leños o kerosene lógicamente perfumada, el enfermo higienizado y entalcado y con su pijama en mejor estado como vestido; la casa e limpiaba concienzudamente, incluso la bacinilla limpia debajo de uno de los laterales de la cama. La relación de tipo paternalista que se prolongaba desde el nacimiento hasta 20, 30 y más años después predisponía al grupo familiar a ver al médico en un rol incuestionable y casi divino, su palabra era santa y sus órdenes y concejos indiscutibles.
Deficiente formación profesional: no escapa a los médicos "viejos" el hecho conocido de que numerosos profesionales noveles desconocen conceptos básicos de la asistencia de los pacientes. El "qué", "cómo", "cuando" y "donde" no existen en el interrogatorio o anamnesis y de que numerosos profesionales "expertos" las omiten. Las generalidades son el común en la adquisición de conocimientos y muchas veces en dosis mínimas que han no capacitado en el ejercicio de esta noble profesión. En nuestra experiencia como médicos de guardia no fue extraño recibir pacientes derivados de centros de atención primaria con diagnósticos erróneos, terapias mal indicadas e información falaz al enfermo y sus familiares.
Empobrecimiento: No escapa a nadie que el deterioro de la clase media ha alcanzado a todos los profesionales y en especial a los médicos. Un gran número de ellos deben exigirse un elevado número de horas dedicadas a sus tareas. No les queda ni tiempo ni dinero para realizar un aprendizaje permanente. Y por si ello fuera poco se exponen a perder parte de su lucidez por agotamiento.
Es parte de un sistema perverso de remuneración.
¿Cómo no va a comer errores un médico de guardia que cumple sus tareas habituales durante 24 horas y toma un reemplazo en las 24 horas siguientes para mejorar su magro salario?
¿O aquél que corre de Institución en Institución y luego a un consultorio con el mismo fin?
Con ironía recordamos la película "El médico de la Mutual", Alberto Sordi, Italia, 1966. Sólo le faltan los patines.
Afán de enriquecimiento: Por un asesoramiento equivocado en relación a las posibles ganancias del juicio.
Ignorancia: Muchas veces el paciente mal informado comparte sus dudas con familiares y amigos que lo inducen a cuestionar una correcta actitud el médico tratante cuando la evolución de su dolencia ante determinado tratamiento no es la esperada por él. Se observa muchas veces cuando la información dada por el galeno no ha sido o, bien entendida o bien clara para el nivel sociocultural del enfermo.
Moda: Cuando las páginas amarillas y la seudo información (Revistas, TV, Radiodifusión) científica se hacen eco de un tema como los probables errores médicos, los titulares son de tamaño mural, se entrevista a los supuestos "damnificados", se pide la opinión televisiva, radial o escrita de "expertos", que le agregan mayor confusión al tema, agregándole numerosos supuestos y teorías a los hechos que en realidad no conocen y la opinión pública se hace eco de las opiniones vertidas como verdades incuestionables. El profesional es condenado por los que nada saben.
¿Influirá a posteriori en la sentencia del Juez? Es posible, solo posible.
Luego, si el profesional es absuelto de culpa y cargo, la información se omite o acompaña en letra pequeña a la información necrológica de los diarios, esa que nadie lee.
Razones psicológicas: el paciente y/o sus familiares buscan un culpable a las complicaciones. Habitualmente es el médico tratante.
Es habitual la pregunta ¿por qué a mí? O ¿por qué yo? Ante el informe de una enfermedad tumoral o de un diagnóstico no esperado.
En un número reducido de casos la demanda es justa y atribuible a culpas médicas. Los profesionales jóvenes se atreven a todo olvidando que deben capacitarse cada día y los mayores llegan a confiarse y a suponer que su experiencia y antecedentes sirven para determinar todo con exactitud olvidando que son falibles.
18. Del Derecho.
Litigar sin gastos: Alegremente se gestiona y autoriza a iniciar juicios con todo para ganar y nada para perder. (16)
Rentabilidad: otros fueros han perdido rentabilidad. El deterioro de la industria y el comercio; el cierre de numerosas empresas y los beneficios que se ha dado a la importación han hecho que el circuito financiero y el poder adquisitivo en general han hecho que muchos estudios jurídicos hayan orientado su actividad hacia este tipo de acción legal. Incluso a fomentarla. No es raro ver en las inmediaciones de los Hospitales cadetes repartiendo tarjetas de diferentes estudios. Algunos hacen repartir volantes ofreciendo sus servicios. En ciertas circunstancias contratan personal de la institución para hacer disimuladas propagandas en accidentes de tránsito, en demoras en la atención, etc.
En un Hospital de Buenos Aires un operador de la radio interhospitales cumplía estas "tareas". Ese individuo decidió renunciar aduciendo que ya el sueldo no le alcanzaba cuando en realidad el "sobresueldo" había desaparecido.
El enfermo se puede negar a recibir un determinado tratamiento: veremos que el enfermo esté lúcido al recibir la información y conocer de todos los riesgos que corre al no aceptar una terapia médica instituida. No se lo puede contrariar y se debe aceptar su decisión, es libre de hacerlo. Se involucrará a los familiares en el tema y se asentarán las decisiones tomadas por todos los que corresponda. Se priorizará la decisión del enfermo.
No se aceptará la decisión del enfermo y/o sus familiares en caso campañas de vacunación ante epidemias.
Internación: en caso de ser necesaria para una buena práctica será decidida por el médico. Si el paciente se negara o no hubiera cama se informará al juez y se anotará la novedad en la H.C. En todos los casos firmarán los involucrados.
Los delitos de acción Privada NO se denuncian: Un agente de una Fuerza de Seguridad concurre a un servicio hospitalario demandando asistencia por una herida de bala en una de sus manos que declara se produjo al manipular aquella para su limpieza. El médico tratante denuncia el hecho, se abre un sumario administrativo, el paciente fue separado de su trabajo y dado de baja. Demandó al médico por daños y perjuicios. (10)
NO se redactarán certificados de favor en ningún caso: es común que los "amigos" de los médicos le soliciten a estos certificados que justifiquen inasistencias, exámenes físicos pre ocupacionales fraguados o pre competitivos. (3)
Cirugías Menores: Quién de nosotros no ha comprobado, a través del desarrollo de toda su carrera, que la prudencia no acompaña habitualmente a la práctica de intervenciones menores. Omitir todo estudio pre operatorio (laboratorio, ECG y riesgo, Rx. varias, etc.). No usar gorro o cofia, barbijo, botas, incluso no utilizar guantes de cirugía (Cruz Roja, 1970) fueron prácticas usuales en las tituladas cirugías menores - menores. La realización hecha en ambientes inadecuados con escaso instrumental, no siempre en condiciones de uso, fueron habituales en nuestros comienzos.
He conocido numerosos casos de cirugías menores realizadas en consultorios particulares, cosa que en algunos pueblos de provincia se sigue haciendo. Hubo riesgo pero no complicaciones. No se conocían las cuestiones de Responsabilidad Profesional (mal llamada Mala praxis) ya que los primeros impulsos de magnitud en el tema datan de 1978 o 79.
Hay casos de accidentes mayores en cirugías menores: reacciones alérgicas con los anestésicos locales, vagotonismos por dolor, etc.
No siempre una cirugía de pequeña magnitud implica un menor riesgo.
Redactar Normativas para cada tratamiento: Si bien cada enfermo es diferente a los otros sabemos que hay conductas comunes a muchos de ellos. Debemos reglar esas conductas por escrito para adjuntar copia de las mismas a la H.C., cuando ésta sea solicitada por los Jueces o Abogados. Ellos no tienen porqué saber cómo se procede en las diferentes patologías, no son médicos y no aspiran serlo. Pero debemos intentar informarlos cuando el caso lo requiera para que comprueben que hemos procedido dentro de las conductas habituales y en base a conocimientos previamente comprobados. Las diferentes escuelas quirúrgicas (francesa, sajona, americana) por ejemplo no tienen tratamientos que difieran en su fondo, pero sí maniobras y conductas diferentes en numerosos casos en la búsqueda de fines comunes: La mejoría y en lo posible cura de los pacientes.
Las normativas a que hemos hecho alusión no podrán evitar las reglas generales de escuelas médicas reconocidas, serán remitidas a la dirección de la institución para conocimiento de las autoridades profesionales y administrativas. Serán archivadas por estos y por aquellos. Toda modificación será igualmente norma tizada e informada. Ningún letrado enjuiciará los elementos incorporados de forma pero sí serán probablemente punibles las diferencias de fondo a las que pueda atribuirse daño.
Es posible que las normas les sirvan a los letrados para tomarnos examen, no nos debe dar temor. También es cierto que hay patologías regionales o que en cada zona puedan ser oportunas conductas diferentes, ya sea por la enfermedad en cuestión o por los elementos que se cuenten o falten. Es un riesgo evidente, debe aceptarse.
Pero a nadie escapa que unificar criterios mejora la calidad de las prestaciones.
También es correcto pensar que los normativos en las instituciones prestigiosas sirven de aval de las conductas individuales. En el caso de errores servirá de agravante una normativa no cumplimentada.
Los incapaces, los imprudentes, los negligentes tendrán temor.
Creemos oportuno aclarar en este momento que los Residentes son ESTUDIANTES ante la Ley. Los jefes de servicio serán sus docentes y por ende responsables de todo acto médico que estos pudieran realizar. En los últimos años ha desaparecido la figura del "practicante". Él era un estudiante de los últimos cursos o años de la carrera de medicina, que dependiendo de un Jefe de Guardia / Médico Interno realizaba su aprendizaje en las guardias hospitalarias y muchas veces asistía los pacientes portadores de patologías supuestamente vanales y no riesgosas para la vida.
En nuestro caso hemos hecho Gastrectomías Totales en hemorragias masivas siendo estudiantes de último año.
Consultas Telefónicas: Es una comodidad para el enfermo y puede ser la destrucción para el médico. Las prescripciones telefónicas pueden ser motivo de demandas. Se evitarán las prescripciones y/o los concejos médicos.
Equipos Multi o Interdisciplinarios: Gran cantidad de los actos médicos tienen características individuales. Los diversos avances tecnológicos no llevan indefectiblemente al trabajo en equipo, ello no quita nuestra responsabilidad (la responsabilidad no se delega), pero hace que el lego (y me refiero a muchos jueces), supongan sin fundamento que debemos en todos los casos contar con estudios complementarios (cualesquiera). Hemos escuchado deboca de un Juez en la Civil y Comercial: "el médico me asistió por un dolor abdominal y ni siquiera me pidió una tomografía", "y Ud. por qué consultó", fue nuestra requisitoria", "por una diarrea".
Y el anterior es solo uno de los muchos ejemplos que podríamos comentar y lamentar. Trabajaremos en equipo cada vez que lo consideremos oportuno y cada vez que sea necesario: cirujanos, clínicos, obstetras y en general todos los médicos alguna vez debemos demandar el apoyo de especialistas.
En caso de demanda todos los intervinientes en el acto médico causante serán co - responsables prima facie, luego a través del juicio se determinará los alcances de la responsabilidad de cada uno.
Se deberá ser prudente al informar. Estos hechos jurídicos afectan al médico y a su entorno. Se tiene que tratar de mantener un equilibrio familiar que se ve afectado. No le es fácil actuar con su medio ambiente, con su patrimonio. Ni siquiera sabe que hacer con su vida. Y ese profesional piensa en absurdos y reacciones a la agresión que siente sufrir. ¿Qué hacer?, ¿A quién recurrir? ¿Seguir atendiendo enfermos?
Puede repercutir en la salud psicofísica del médico o de su familia. Debe ser acompañado y protegido.
En el caso del paciente que se halla en internación se debe tener una conducta positiva. Será visitado por el médico en forma permanente combatiendo la tendencia natural a alejarse y escapar.
Se dará respuesta a todos los interrogantes planteados, con una comunicación constante con el paciente y sus familiares.
En muchas oportunidades los familiares del enfermo que ha evolucionado mal agreden al médico. No se responderá en ningún momento de igual manera, se acentuarán las explicaciones y se tratará de mostrar convicción y compromiso, se darán argumentos y no disculpas.
El equipo médico debe estar unido más que nunca ante una demanda. Se buscarán aunar los esfuerzos para unificar criterios y conductas. La institución involucrada debe también participar de esa actitud por intermedio de sus directivos. Toda debilidad será un punto de ataque que aprovecharán los demandantes y sus abogados.
Se compartirá con el médico de cabecera (si lo tiene) todo este dramático proceso y si aquél es amigo de la familia, más será el esfuerzo de informarle todo.
Se mantendrá la armonía con todo el personal no médico. Ese personal deberá declarar en algún momento y debe estar imbuido de la misma actitud delgrupo principal de asistencia.
Se debe tener presente que tener un seguro en una Compañía seria y una buena práctica, con seguros sin letra chica.
Se consultará a un abogado especializado. Los Colegios Médicos cuentan con un seguro y con asesores letrados. No tenemos opinión al respecto.
Los foros internacionales se han hecho eco para determinar las normas de numerosos estamentos de la Sociedad, pero solamente los médicos han tratado de determinar sus derechos específicos.
Es un tema controvertido, pero:
1. El médico tiene derecho a sentirse ofendido gravemente por las calumnias emitidas en juicio. Pueden obrar judicialmente contra los que lo hagan.
2. El médico tiene derecho a litigar contra el abogado y contra el paciente cuando el juez desestime una demanda o cuando el fundamento sea falaz o busque solamente lucro. No infringe ninguna norma ética y tiene la libertad de hacerlo.
3. Se sentirá gravemente injuriado cuando los medios de comunicación informan en forma negativa, prejuiciosa y sin sentencia condenatoria.
4. Tiene derecho a recibir todos los elementos técnicos y humanos por parte de las instituciones y así poder cumplir según normas y éticas y de acuerdo a su buen saber y entender.
5. Tiene derecho a rechazar la atención de cualquier paciente, con excepción de los casos de urgencia o ate peligro de vida o no haya otro profesional para atender la consulta. No deberá dar explicaciones.
6. Tiene derecho a recibir honorarios dignos.
7. Tiene libertad para discontinuar su labor cuando no reciba sus honorarios en tiempo.
8. Tiene derecho a disponer de cualquier H.C. en la que tuvo cualquier actuación profesional.
9. Amplia libertad para prescribir medicamentos o para pedir cualquier tipo de estudio complementario sin que nadie pueda interferir.
10. Tiene derecho a actualizarse en su especialidad.
11. Tiene derecho a tratar de conseguir trabajo sin ser discriminado por causas religiosas, sexo, políticas, raciales o cualquier otra.
12. Tiene derecho a cumplir con las horas de trabajo y de descanso como cualquier individuo que labora en relación de dependencia.
13. Tiene derecho a recibir los cuidados de salud como marca la ley para cualquier empleado.
14. Tiene derecho a dedicarle a los pacientes el tiempo de atención que crea necesario.
15. Tiene derecho a no recibir agresiones contra su salud en los lugares de trabajo y a los alimentos que marque la ley.
16. Tiene derecho a no ser tratado como un delincuente mientras dura un juicio a él.
17. Ante una demanda, tiene derecho, a recibir una defensa justa en caso de ser acusado y tener que responder en un juicio sobre responsabilidad profesional.
18. Tiene derecho a tribunales especiales constituidos por sus pares, cualquiera haya ido la sentencia de la justicia ordinaria.
19. Tiene derecho a no ser maltratado por empleadores o pacientes.
20. Se sentirá agraviado cuando su trabajo financia a cualquier institución.
21. Tiene derecho a rechazar propuestas técnicas que se originen en personal no médico.
22. Tiene derecho a rechazar cualquier propuesta que implique costos adicionales para el enfermo o "negocios" que pudieran afectar su buen nombre y honor.
23. Tiene derecho a negarse a realizar prestaciones sin las condiciones de seguridad necesarias, para í o para los terceros involucrados en su tarea médica.
24. Tiene el derecho a negarse a aceptar órdenes de empleadores o del Poder Judicial, cuando las mismas vulneran cualquier norma que se considere de cumplimiento estricto, salvo que su negativa ponga en peligro la vida del/los paciente/s.
Autor:
Dr.
jterragno[arroba]intramed.net.ar
Médico Vicepresidente de AGENOR
(Asoc. De Gerontología y Geriatría del Conurbano Norte)
Provincia de Buenos Aires - Argentina
FERENANDO J. HERRERA RAMIREZ
Abogado